授课教师姓名

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课程名称

授课时间、地点

申请代课原因：

申请人：

申请日期：    年    月   日

教研室意见：

日期：    年    月   日

院系意见：

日期：    年    月   日

代课教师姓名

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代课教师签名确认：                                      日期：    年    月   日